.jpg)
Haber Listemiz
İstatistikler
- Günlük Ziyaret : 98
- Toplam Ziyaret : 457079
- Üye Sayımız : 5052
- Sık Sorulan Sorular : 95
- Haberler : 173
- Makaleler : 71
Online Kullanıcılarımız
- Misafir Üye : 15
- Online Üye : 5
Kedi ve Köpeklerde Bandaj ve Direnaj Uygulamaları
AÇIK YARALARIN BANDAJI
Büyük yaralar ciddi doku kayıplarına ya da kontaminasyonlara neden olabilirler. Genellikle primer ya da sekonder iyileşme gerçekleşene kadar açık yara tedavisi gerektirirler. Uygun bandaj uygulamaları yaraların en uygun ortamda iyileşmelerine yardımcı olur. Aynı zamanda ikinci aşama olan epitelizasyon ve kapanma için gerekli olan gerginliği de sağlarlar.
BANDAJIN KATMANLARI: Bir bandaj üç katmandan meydana gelir ve her biri dokuya yakınlığı ve de işlevi bakımından farklılıklar gösterir.
BİRİNCİL (TEMAS) KATMAN
: Birincil katman steril olmalı ve hayvan yatarken de hareket halindeyken de yara ile bitişik durmalıdır. Yaranın tüm yüzeylerine değmeli ve okluziv bandajların aksine ikinci katmana sıvı geçişini sağlar nitelikte olmalıdır. Yaranın tipine göre birinci katman dokuların ayrılmasında, ilaçların ulaştırılmasında, exudat akışının sağlaması ya da yaranın kapatılması gibi görevleri vardır. Eğer birincil katmanın dokuya yapışması isteniyorsa dışına geniş bir malzeme ile destek vermek faydalı olacaktır. Eğer yapışmayan bir katman söz konusu ise dolgu maddeli bandaj tercih edilmelidir. Bu amaçla piyasadaki ürünlerden kullanılabileceği gibi oklüziv bandajlar da tercih edilebilir. Bunun nedeni granulasyon dokusunun epitelizasyonu aşmasını, yani deri kapanmadan iyileşmesini engellemektir.
İKİNCİL (ORTA) KATMAN: Enfeksiyöz etkenlerin , eksudatın ve debrisin uzaklaştırılması, lavaj, kemoterapötiklerin etkinlikleri açısından faydalıdır. İkinci katmanda serum, kan , eksudat, nekrotik debris ve etkenler emilir. Eğer sıvının buharlaşması da sağlanıyorsa bu yolla bakteri üremesi başarılı bir şekilde geciktirecektir. Bandajın değiştirilme sıklığı yaranın akıntısına ve ikinci katmanın emiş gücüne bağlı olarak değişir. Buna göre ilk günlerde bandajlar daha sık değiştirilmelidir. Önemli olan bandajın ikinci katman emiş gücünü yitirmeden değiştirilmesidir. Eğer dış katman ıslanacak olursa kontaminasyon riski de artacaktır. Bu nedenle ikinci katman maksimum emiş güzüne sahip olmalıdır. Yeterince dolgu malzemesinin oluşu hem emiş hem de destek etkisi göstererek yara iyileşmesinde büyük fayda sağlayacaktır.
ÜÇÜNCÜL (DIŞ) KATMAN: Öncelikli olarak bandaj malzemelerini bir arada tutar ve özellikle atelli (cebireli) uygulama mevcutsa yaralı bölgeyi immobilize eder. Veteriner bandajlarında genellikle cerrahi flaster kullanılır (tercihen su geçirmez, nefes alabilir, elastik). Nefes alabilen band sıvı buharlaşmasına olanak tanır ve bölgeyi istenen kurulukta tutar. Ancak dışarıdan gelen sıvılar ile bakteri girişine müsaade edebilir. Su geçirmeyen flasterler dışarıdan sıvı girişine engel olur fakat uygun olarak uygulanmazsa içerideki sıvı da orada kalacaktır.Bu nedenle eksudatı fazla olan yaralarda kontrendikedir. Elastik yapışkan flaster; baskı, ve immobilizasyon sağlar. Eğer bir yaranın belirgin bir direnajı ve eksudat emilimi varsa bu büyük oranda badajın etkisindendir. Üçüncül katman sadece katmanların sıkı bir şekilde durmasını sağlayacak gerginlikte olmalıdır. Birincil ve ikincil katmaların arasında gevşeklikten kaynaklanan bir boşluğun varlığı yarada sıvı birikimine neden olur ki bu da doku maserasyonuna (çürüme) neden olur. Eğer son katman çok sıkı olursa bu ikincil katmanın emiş kapasitesini ve dokunun kanlanmasını azaltacaktır. Bu nedenle sıkılık çok iyi ayarlanmalıdır.Bandaj uygulamasından sonra lokal şişmelere karşı gözlenmeli, gerekirse bandaj gevşetilmelidir. Son olarak yapıştırıcı flaster ile bandaj sabitlenir ve deriden kaymaması sağlanır. Flasterin deriye ve/veya kıllara yapışmasını sağlamak için masaj yaparak bir dakika kadar ısıtılır.
İYİLEŞMENİN FARKLI SAFHALARINDA KULLANILAN BANDAJ MALZEMELERİ VE TEKNİKLER YANGI SAFHASI
Kontamine ya da enfekte yaralar cerrahi olarak genişletilmeli ve bol miktarda lavaj uygulanmalıdır. Yapıştırıcı etki gösteren temas katmanı ( kuruya kuru ya da ıslağa ıslak ) tercih edilmelidir. Daha geniş yarıklarda yapışkan gazlı pedler, debris oluşumunu, yabancı cisimlerin ve nekrotik materyalin uzaklaştırılmasını sağlar. Bandaj değiştirildiğinde bu etkenler de uzaklaştırılmış olacaktır. Pamuk dolgulu gazlı bezler iyileşme sürecinde yabancı cisim etkisi yaratacağından tercih edilmemelidir. Genel kural olarak yoğun eksudatlı yaralarda kuruya-kuru bandaj kullanılmalıdır. Viskoz bir eksudat söz konusu ise ıslağa-kuru bandaj uygulanmalıdır. Yapışan bandajlar daha çok 3.-5. günlerde kullanılmalıdır. Bundan sonra nekrotik doku ve debrisin büyük kısmı uzaklaşmış olacaktır. Kısmi genişletme her bandaj değişiminde nekrotik dokuların alınması şeklinde uygulanabilir. Jel uygulamaları ise farklı bir prensiple çalışırlar. Yarada oluşan jel bakterilerin ve nekrotik dokunun uzaklaştırılmasına yardımcı olur.
KURUYA KURU BANDAJ: İlk katman olarak kuru geniş gazlı pedler kullanılır. Böylece nekrotik dokunun, yabancı cisimlerin ve çok miktardaki yoğun eksudatın uzaklaştırılmasını sağlar. Emici bir ikincil katman ile birlikte sıvı buharlaşmasına izin veren bir dış katman uygulanmalıdır. Nekrotik doku ve yabancı cisimler kuru gazlı beze iyi yapışırlar. Bandaj, eksudat iki katman tarafından emilene ve birinci katman yaraya yapışana kadar kalmalıdır. Eğer bandaj alındığında debris ya da nekrotik doku varsa cerrahi olarak uzaklaştırılmalıdır. Kuruya kuru bandajın dezavantajları canlı hücrelerin de nekrotik dokuların beraberinde kısmen uzaklaştırılması ve bandaj alınırken ağrı oluşumudur. Temas katmanının uzaklaştırmadan önce serum fizyolojik ile ıslatılması ağrıyı azaltılabilir. Oda ya da vücut sıcaklığı ile birlikte %2lik epinefrinsiz lidokain de endikedir. Bazı bandaj değişimlerinde sedasyon gerekebilir. Bandaj kuruduktan sonra değiştirilecekse, bu işlem mutlaka gün aşırı yapılmalıdır.
ISLAK KURU BANDAJ: Geniş gazlı pedler steril FTS ya da antiseptikle yumuşatılır ve nekrotik dokusu yumuşamış, yabancı cisimli, visköz eksudatlı dokuya yapıştırlır. Islatmak için kullanılan sıvının hafifçe ısıtılması daha az ağrıya neden olacaktır. Emici ikincil katman yerleştirilir ve poröz dış katman sıvı buharlaşmasını sağlayacak şekilde uygulanır. Temas katmanındaki sıvı visköz eksudatı sulandıracak, böylece tüm eksüdat ikinci katman tarafından emilebilecektir. Bandaj kurudukça nekrotik doku ve debris birinci katmana yapışır ve değiştirilirken uzaklaştırılmış olur. Kuruya kuru bandajlarda olduğu gibi değişimde ağrı şekillenebilir. Aynı şekilde ılık FTS ya da lidokain kullanılabilir. Eğer bandaj uzun süre ıslak kalırsa bakteriyel üreme riski artacaktır. Daha uzun süre ıslak kalırsa doku maserasyonu şekillenir. Islak bir çevre bakterilerin hareketlerini de kolaylaştıracağından enfeksiyonun yayılması da kolaylaşır. Eğer bandaj çok ıslaksa çevreden bakteriyel kontaminasyon oluşma riski de göz önünde bulundurulmalıdır. Kuruya kuru yada ıslak kuru bir bandaj uzaklaştırılırken, birincil katman tamamen kuru olmasa da bandaj alınabilir. İyi kötü bir nemlilik bulunmalıdır. Kuruluk yeni ıslatılmış bir gazlı bez ile kıyaslanabilir.
DERİ BENZERİ JEL BANDAJLAR: Kalsiyum aglinat örtüleri örgü dokuya sahip değildir. Bu pedler belli başlı deniz yosunlarından elde edilen doğal liflerden üretilirler. Yaraya yerleştirildiklerinde jel forma dönüşürler. Kuvvetli hidrofilik yapıya sahiptirler ve ciddi eksudatlı yaralarda dahi endikedirler. Yaradan sıvının emilmesi ile örtüdeki kalsiyum, yaradaki sodyum ile yer değiştirir ve sıvı sodyum alginat jeline dönüşür. Bu jel bakterilere tuzak oluşturarak uzaklaştırıldığında beraberinde bakterilerin de dokudan ayrılmasını sağlar.Kas kemik yada tendo dokularının açık olduğu yaralarda kullanılmamalıdır. Eğer yeterli sıvının üretilmediği yara ya da dokulara uygulanırsa oluşacak olan kalsiyum alginat eskarı (nekrotik dokusu) daha ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
TOPARLAMA SÜRECİ
Toparlama sürecinde kullanılacak bir teknik de yapışkan olmayan ve yarı okluziv nitelikli bandajlardır.Bu safha sağlıklı granülasyon yatağının ve yara kenarlarından epitelizasyonun oluşumu olarak tanımlanır. Yarı okluziv bandajlar yara yüzeyini nemli tutarken sıvı girişine de kısmen engel olurlar. Bu optimum yara iyileşmesini sağlayabilecek bir ortam yaratır. Yaraya yapışmayan birincil katman sayesinde yeni oluşan doku zarar görmeyecektir. Bu bandajlar gazlı pedler ve ilaçlarla hazırlanabilir. Ek olarak piyasada bunu sağlayan pek çok ürün mevcuttur. Her üretici ilk katmanın yapışmaması için farklı tasarımlar oluşturmuştur. Sünger dolgulu gazlı bezler petrolatum ile birlikte yarı okluziv ve yapışma yaratmayacak şekilde uygulanabilirler. Bu tarz pedler otoklavda sterilize edilmiş süngerli pedlerin petrolatum ile kaplanması ile elde edilebilirler. Petrolatum yer çekiminin de etkisiyle süngere iyice işler. Her ne kadar bu bezlerin üst kısımları çok işlevsel olmasa da alt kısımları yarı okluziv etkiyi oluşturabilir. Ek olarak bu uygulamanın faydalarının yanında epitelizasyonu engellediği ortaya çıkmıştır. Polietilen glikol gibi maddeler içeren plasterlerin bu gibi bir etki göstermediği açıklanmıştır. Ayrıca hidrofilik yapılarından dolayı bu bandajlar nonhidrofil olan türdeşlerinden, sıvı çekme açısından daha başarılıdırlar. Polietilenglikol dermatolojik kremlerde de bulunan bir maddedir. Bilindik polietilenglikol içeren veteriner preparatı da nitrofurazon içerir. Piyasadaki yapışmayan yarı okluziv pedlere ek olarak, poliüretan türevi süngerler de mevcuttur. Nemli bir ortam sağlarken aynı zamanda fazla sıvıyı emerler. Yüksek miktardaki emici yapısından dolayı bandajın sık değiştirilmesi gerekmez. Aynı zamanda sıvı ilaç formları ile müdahale etme olanağı sunar.
OKLUZİV TASARIMLAR
Okluziv tasarımlar yaraların iyileşme safhasında da kullanılabilirler. Bu örtünün hidrokolloid yüzeyi, yaradaki sıvı ile alışveriş sonucu hidrokolloid jel oluşumunu sağlanmaktadır. Her ne kadar bu jel epitelizasyonu engelleyici etki gösterse de yara kenarlarına tutunarak yara kontraksiyonlarını azalatır. Bu malzeme sadece iyileşme sürecinde ve iyi bir granülasyon yatağı oluştuktan sonra kullanılabilir. Bandaj 2-3 gün kalabilir. Eğer doku maserasyonu gözlenirse bu sistem yarı okluziv sistem ile değiştirilmelidir. Hidrojel örtüler de yara epitelizasyonunun desteklenmesinde kullanılabilir. Hidrojel örtü ince bir hidrofilik polietilen oksit kompozittir ve iki sentetik yaprak arasında bulunur. Hidrojel, çevre dokuya yapışmadan yaranın sıvısını alır. Hidrokolloid jelden daha az engelleyici etkiye sahiptir ve daha kolay temizlenir. Aynı zamanda enfekte olmayan dokularda eskarı yumuşatıp uzaklaştırılmasını sağlar.
BASKI BANDAJLARI
Her ne kadar açık yaralarda ufak çaplı kanamaların önüne geçilmesi için kullanımları elzem de olsa uygulama sürelerine dikkat etmek gerekmektedir. Yara ödemi oluşumunun kontrolünde yardımcı olurlar ve daha çok pasif ödeme karşı endikedirler. Aynı zamanda taşkın granülasyon dokusu oluşumunu engellerler. Boşluk oluşumunun engellenmesi ve yaralı dokunun immobilizasyonunda da kullanılmaktadırlar. Elastik bir materyal kullanılmadığı sürece yara üzerinde pamuk ve benzeri malzemelerle sürekli bir basınç oluşturmak çok zordur. Pamuk ve benzeri maddeler kullanıldıklarında kısa bir süre için baskı unsuru oluştururlar. Bu dezavantaj dış plasterin gergin uygulanması ile engellenmeye çalışılsa da bu sefer yaranın kanlanması aksar . Elastik malzemelerle yapılan bandaj hasta her hareket ettiğinde dinamik bir baskı oluşacaktır. Elastik materyaller kullanılmış olsa bile yine de damar bozuklukları, doku kayıpları ve felç gözlenebilir. Hem hasta sahibi hem de veteriner hekim; bandajın uygulandığı bölgede ödem, hipotermi, siyanoz, kuruluk, hissizlik oluşumuna dikkat etmelidir. Eğer hayvan bandajı yalıyor ya da kaşıyorsa bandaj yenilenmelidir. Elastik bandajın uyguladığı kuvvet bandajın yapıldığı zamana, katmanve sarımların sayısına ve bandajın yapıldığı bölgeye göre değişir. Uygulanan bölgenin çevresi ne kadar kısa ise baskı da bir o kadar çok olacaktır. Bu nedenle bölgenin kalınlığına göre gerginliğe dikkat etmek gerekir.
BASINÇLI- GEVŞEK BANDAJLAR
Bandajın yapılacağı yüzeyin de baskı üzerinde etkisi vardır. Yüzey ne kadar dışbükey olursa basınç da o kadar yüksek olacaktır. Dışbükey yüzeye dolgu malzemesi eklenmesi bölgeyi daha da kavisli yapar. Bu durum dışbükey bir yüzeydeki açık yaranın tedavisinde sorun yaratacaktır. Dolayısıyla yaranın üzerine eklenecek olan koruma amaçlı dolgu madesi iyileşmeyi daha da yavaşlatacaktır. Bu tarz bölgelerde baskı azaltıcı bandajlar endikedir. Halka şeklindeki süngerimsi dolgulu bandajlar, kemik ve eklem üstü bölgelerde tercih edilebilir. Bu bandajlar havlu benzeri bir bezin rulo haline getirilip bantlanması ve halkalar şeklinde kesilmesi sonrasında yara delik kısma gelecek şekilde yerleştirilir ve bandaj yapılır. Bu bandajlar arka bacakların distal kısımlarındaki kemikli bölgelerde endikedir. Boru izolasyon bandajları olecranon gibi çıkıntılı bölgelerde kullanılabilir. Boru izolasyon süngerinin ikiye bölünmesi ve lezyonun çevresine konması ile bandaj yapılabilir. Humeral bölgenin anterior kısmında borular bağlanmadan önce ek bir dolgu gereklidir. Bu dolgu maddeleri hayvanın eklemini bükmesini ve sternal bölgenin olecranona baskı yapması engellenmiş olur. Bandajın kaymasını engellemek zor olabilir. Bunun için humeral ekleme bir bağlantı yapmak faydalı olacaktır. Sabitlemenin esas amacı dolgu malzemesinin yerini korumaktır. Ön ayaklarda bandaj sadece posterior olarak uygulanır. 5 cmlik bir fark bırakılarak yeterli sayıda turda bandaj humeral ekleme sabitlenebilir. Dışarıda bırakılan açık uçların yapışkan tarafları birbirine ters olacak şekilde sonlandırılması ve bandajın dışına yapıştırılması sonucu kayma önlenebilir. Aynı zamanda hayvanın sırtından da birkaç tur atılarak sabitleme kesinleştirilir. Sonuç olarak yara üzerinde bir baskı oluşmamış ve ilaçların uygun bir şekilde uygulanması sağlanmış olur. Cebireler de aynı zamanda kullanışlı olabilirler. Ön bacağın kranial yüzeyine uygulanacak bir cebire ile radiohumeral eklem etkisiz hale getirilmiş olur. Rutin bir bandaj humeral eklemin etrafına uygulanır, aluminyum cebirelerden uyun bir parça hazırlanır ve istenilen şekil verilerek bandaja sabitlenir. Diğer bir cebire tekniği de sentetik hazır malzemelerin uygulanmasıdır. Humerusun ortasından başlayarak karpal bölgeye getirilir ve dış katmanın bandajı ile sabitlenir. Boru yalıtım bandajı , kavisli cebire ve fiberglas cebireler sternumun oluşturacağı baskıyı da engellemiş olur.Baskıyı azalatacak bir bandaj işiadik tuberositaslara iki taraflı yapıştırılarak uygulanabilir. Bu cebireler hayvanın vücudundan uzundur ve oturmasını engellerler.
MOBİLİZASYON IMMOBİLİZASYONA KARŞI
Bir yara iyileşirken hareketli mi yoksa sabit mi olmalıdır. Yaranın tipi ve yeri bu kararın verilmesinde çok önemlidir. Hareketliliğin sağlanması dokuların negatif nitrojen basıncını düşürdüğü, dolaşımı desteklediği, enfeksiyonla mücadelede yardımcı olduğu ve yapışmaların gevşemesine yardımcı olduğu için tercih edilir. Aynı zamanda daha iyi yara direnajı sağlar ve osteoporozis ile eklem katılığını engelleyebilir. Sabit bir bandaj ortopedik sorunların varlığında kullanılır.Ortopedik destek vermelerinin yanı sıra olecranon , calcaneus çıkıntısı, cubital ve tarsal eklemlerin fleksor yüzlerinde de iyileşmeyi destekleyebilir. Aynı zamanda bakteriyel ilerlemeyi azalatır ve enfeksiyon riskini indirger. Diğer faktörler arasında hastanın kollajen formasyonu sırasında daha rahat etmesi söz konusudur. Ayrıca akıntının kontrolünde de rol oynarlar. Cebirenin boyuna kesilmesi akıntıya izin verir ve bandaj değişimi mümkün olur. Cebirenin sadece yarısının, yaranın aksi tarafına yerleştirilmesi de hareketsizliği sağlar. Bu tarz yarım cebireler basınçlı bandajlarda basıncın etkisini de artırır. Örtü değişimlerde hareketsizlik bozulmayacak şekilde tasarlanabilir. Bu tarz immobilizasyona Mason metasplintler örnek teşkil eder. Eklemlerin fleksiyon ve ekstensiyon bölgelerindeki yaralarda bu immobilizasyon tekniği endikedir olumlu etkilenirler. Çünkü her harekette yara ağızlarının açılması söz konusudur. Geniş yaralar eklem deformitesi sağlamayacak şekilde sağaltılmalıdırlar. Bu gibi yaralara açık yara olarak müdahale edilirse yara iyileşmesi sonucu eklem deformitesi şekillenebilir. Bir diğer kullanım alanı da axiller bölgedir. Ön bacakların hareketleri yara iyileşmesini geciktirecektir. Bu yaralarda Velpeau bandajları tercih edilmelidir.
YARA DİRENAJ TEKNİKLERİ ENDİKASYONLARI
Yaralar en iyi kendileri direne olsalar da genellikle erkenden kurumamaları istenir. Genel olarak şu durumlara dikkat edilmelidir. - apse boşluğu varsa - yabancı cisim ya da şüpheli doku canlılığı varsa - ciddi kontaminasyon söz konusuysa (anal bölge yaraları gibi) - cep oluşumu engellenmek isteniyorsa. Daha spesifik olarak veteriner cerrahide dermisin yarıldığı ısırık yaralarında, gevşek derili laserasyonlarda, mastektomi bölgelerinde, geniş yarıklı yaralarda, seromalarda, auricular hematomlarda, dirsek bölgesindeki ve işial higromalarda kullanılırlar.
DİREN TİPLERİ VE TEKNİKLERİ
Kullanılacak olan malzeme nispeten yumuşak, tepkimeye girmeyen nitelikte ve radyopak olmalıdır. Penrose direnler yumuşak ince lateksten üretilir ve silindir şeklindedirler. Tüp direnler; kauçuk, plastik tüp ya da kateterlerden daha kalın çeperlere sahiptirler ve bu nedenle ince direnler kadar çabuk kollabe(yüzeylerin yapışarak iç boşluğun kapanması) olmazlar. Çok lümenli direnler bir lümenden sıvı akışı olurken diğerinden hava girişi sağlayarak akıntının daha kolay çıkmasını sağlarlar. Direnler pasif ve aktif olmak üzere ikiye ayrılırlar. Pasiflere örnek olarak tek lümenli yatay, tubüler ve çok lümenli direnler gösterilebilir. Bu direnler basınç değişimi, sıvının yoğunluğu ve yerçekimi yani akışkanların mekanik prensipleri ile çalışırlar. Aktif direnajda bir pompa vasıtasıyla bu emiş sağlanır.
PASİF DİRENLER YATAY DİRENLER (PENROSE DİRENLER)
¼ ile 2 inch çap ile 12-36 inch uzunlukta olabilirler. Mekanik aktiviteleri kapillarite ve yerçekimi prensiplerine dayanır. Diren fenestrasyonu dış ortam ile ilişkiyi arttıracağından tercih edilmemelidir. Penrose direnler yabancı materyallerin dışarıya akışlarını sağlar.Böylece ölü boşluk oluşumu engellenir. Penrose direnler kolaylıkla sterilize edilebilirler, kolay uygulanırlar ve çok az yabancı cisim etkisi yaratırlar. Her ne kadar lateks yol boyunca fibröz aktiviteyi hızlandırsa da, uygun bir teknik oluşu abselerin direnajlarındaki etki ile barizdir. Yumuşak ve ince olduklarından çevre dokulara ve damarlara zarar vermezler.
TEK ÇIKIŞLI DİRENLER
Penrose direnler yaranın distal kısmına yerleştirilebilirler. Bu tarz bir diren yerleştirilirken bölgedeki kıllar mutlaka kesilmelidir. Direnin uzunluğu yerleştirilirken bilinmeli ve çıkarıldığındaki uzunluk ile kıyaslanmalıdır. Prokisimal uç mümkün olduğu kadar ileri bir bölgeye ve tek bir tarafa bakacak şekilde yara kapatılırken yerleştirilir. Bu ucu buraya sabitlemek adına emilmeyen iplikle tek bir dikiş atılır. Direnden alınmadan önce mutlaka bu sabitleme dikişi alınmalıdır. Diren yerleştirilirken mümkün oldukça dik ve büyük damarlardan uzak olduğundan emin olunmalıdır. Diren asla dikiş bitiminden çıkmamalı biraz daha aşağısından bir ensizyon ile diren için çıkış hazırlanmalıdır.Bunun için hemostatik pens ile yara bitiminden sağlam derinin altından ilerlenir ve ensizyon gerçekleştirilir. Ensizyon direnaja izin verecek genişlikte olmalıdır, genellikle diren çapının 1,5-2 katı genişlik yeterlidir. Diren küçük bir dikişle yara ağzına dikilerek sabitlenir. Yara kapandıktan sonra, diren ile yara ağzının teması engellenmelidir. Bu yine sabitleyici dikiş ya da uzantısının doğru yerleştirilmesi ile sağlanabilir. Direnin dikiş ile birlikte dokuya girmemesine dikkat edilmelidir. Aksi takdirde dikişler alınmadan direnin alınması ciddi komplikasyonlar oluşturabilir. Hali hazırda kapalı bir yaranın (apseler gibi) direnajı gerekiyorsa uzun bıçakları olan Doyen makası gibi bir alet ile yaranın en ucuna ulaşılır. Makasın ucu palpasyon nirengisi olarak kullanılır ve deri bütünlüğü bozulmadan dikiş atılır. Penrose direnler derin yaraları direne etmek için kullanılabildikleri gibi derin cep oluşumuna karşı dikkatli olunmalıdır. Derin yaralarda genişletme, lavaj , kültür ve biyopsi amaçlı uzaklaştırıcı cerrahi müdahaleler gereklildir. Distal açıklıklı bu tarz yaralarda bu yol izlenmelidir. Direnler steril emici örtüler ile örtülmeli ve kontaminasyon engellenmelidir. Bandajlar da aynı zamanda dokuların zarar görmesini engeller. Bandaj sıklıkla değiştirilerek eksudat uzaklaştırılmalıdır. Direnin çıkış bölgesi değişim sırasında temizlenmelidir. Diren çıkışının yaraya uygulanan ilaçlar ile tıkanmaması sağlanmalıdır.
ÇİFT ÇIKIŞLI DİRENLER
Penrose direnler aynı zamanda yaranın distal ve proksimal ucundan da çıkacak şekilde uygulanabilirler. Çıkış noktalarından dikişlerle sabitlenerek içeri girişleri engellenir. Yaranın antibiyotik ya da antiseptiklerle temizlenmesi gerekirse bu sistem çok faydalı olacaktır. Genellikle ciddi kontamine yaralarda kullanılırlar. Yaranın lavajı esnasında solusyon yaranın heryerine ulaşamayabilir. Ancak masaj ya da çıkışın kapatılması ile yara debrisi hidrostatik basınç ile yayılacaktır. Diğer bir kullanım alanı da ölü boşlukların kapatılmasıdır. Diren en bağımlı yere yerleştirilir ve yerine göre vücudun arka tarafından dahi çıkış verilerek bölge direne edilebilir.
SİGARA DİRENLERİ VE KAYIŞ DİRENLER
Sigara direnleri penroz direnlerin gazlı bez içeren tipleridir. Bez kapillariteyi arttırır ve daha hızlı direnaj sağlar. Bu direnler büyük apselerin direnajlarında sıklıkla kullanılırlar.
TÜP DİRENLER
Kauçuk ya da plastik direnler tüp direnler olarak kullanılabilirler. Bu silindirik tüpler yatay direnlerden daha kalın çeperlere sahiptirler. Eğer cerrah tüp üzerinde daha fazla delik istiyorsa bu delikler oval olarak ve tüp çapının 1/3ünden daha büyük olmamak şartıyla açılabilir. Yatay direnler ile çalışma mekanizmaları hemen hemen aynıdır. Fenestre direnler hem içeriden hem de dışarıdan direnaj yapabilirler ve emici bir mekanizmaya bağlanabilirler. İrigasyona olanak sağlarlar. Pahalı değillerdir ve kullanıma hazırdırlar. Plastik tüpler kauçuk olanlardan daha az reaksiyon oluştururlar. Bir dezavantajları çok sert olmaları nedeniyle hastayı postoperatif dönemde rahatsız etmeleridir. Bu direnler debris ile tıkanabilirler, bu nedenle düzenli olarak temizlemek gerektiği düşünülmelidir.
AKTİF DİRENLER AÇIK EMİCİ DİRENLER
Çok lümenli bir direne vakum uygulanırsa yaraya bir yandan hava girerken sıvı çıkışı sağlanmış olur. Her ne kadar direnaj süresini azaltsa da dış ortamdan çok miktarda hava gireceğinden enfeksiyon riski artacaktır. Bu kontaminasyon riskini azaltmak için bakteri filtreleri hava girişine eklenebilir.
KAPALI EMİCİ DİRENLER
İçeri hava girişinin bulunmadığı direnlerdir. Bu sistem direnaj akışının sürekliliğini sağlar ve tüpün tıkanmasını engelleyerek yara irigasyonu ihtiyacını ortadan kaldırır. Bu sistem yerçekimi ya da kapillariteye ihtiyaç duymaz. Ama buna rağmen nekrotik doku ve yabancı cisimlerle tıkanma riski söz konusudur. Pek çok kapalı emici direnaj sistemi piyasada mevcuttur. Bir bandajda uygulandıklarında sürekli akış hatta baskı sağlarlar. Eğer tek yönlü bir valf kullanılmadıysa sıvı yaranın içine tekrar girebilir. Yaranın ve seçilecek malzemenin boyutları iyi hesaplanmalıdır. Ucuz ve basit bir sistem kelebek kateter kullanılarak yapılabilir. Tüp içeri de kalacak şekilde yerleştirilir ve kelebek vakumlu bir tüpe bağlanarak emiş sağlanır. Tüpün sokulacağı punksiyon tüp çapıyla aynı olmalıdır ve dokuya emilemeyen bir dikiş ile sabitlenmelidir. Yara kapatıldıktan sonra tüpe bağlanır ve uygun bandaj uygulanır. Eğer diren deri grefti ile birlikte uygulanacaksa tüpün bitiş noktası derinin bitimi ile birlikte olmalıdır. Basit bir agraf tel ile deri tüp ve dokudan geçecek şekilde sabitlenir. Bu sayede tüp doku vaskülaritesini bozmamış olur. Bu sistemin bir modifikasyonu da farklı boyutlardaki enjektörlerin kullanımları ile mümkündür. Kateter yaraya uygulandıktan sonra kateterin solunda bulunan Luer-Lok eklenir. Emici güç, istenen seviyede tüp kollabe olmadan vakumu sağlayacaktır. 16-18 numara bir kanül de enjektörün istenilen seviyede kalmasını sağlar.Farklı noktalardaki sabitleme farklı basınçlar uygulayacaktır.Büyük miktarlardaki emiş için 30mllik bir enjektör uygun olacaktır. Kapalı emici sistemler yaranın ve örtünün kuru kalmasını sağlar. Bakteriyel ilişkiyi azalatır. Sürekli direnaj sağlayarak iyileşme süresini kısaltırlar. İrrigasyona olan ihtiyacı azaltırlar ve komplikasyonları daha azdır. Deri greftleri ile birlikte kullanıldıklarında greftin deriye tutunmasını arttırırlar. Erken vaskülarizasyonu sağlayarak yara yatağı oluşumunu desteklerler. Gerekli olduğu sürece değiştirilebilirler ve sıvı miktarı ile enfeksiyon varlığına işaret edebilecek belirtilerin saptanmasını sağlarlar. Sistemin bir dezavantajı , negatif basıncın dokuyu zedeleyebilecek olmasıdır. Yine de 10ml’lik tüpler her nekadar bandaj ile birlikte kolay uygulanabilseler de sıklıkla değiştirilmeleri gerekir.
DİRENAJ SÜRESİ
Direnin uzaklaştırılması için gereken süre oldukça değişkendir. Mümkün olan en kısa zamanda uzaklaştırılmalıdırlar.Klinik olarak sıvının azalmaya başlaması direnaja son verilmesi için iyi bir göstergedir.Genel olarak hematom oluşumunu engellemek için yerleştirilen diren 24 saat içinde alınabilir. Enfeksiyonlarda kullanılan direnler 3-5 gün enfeksiyon kontrol edilene kadar bırakılmalıdır. Higroma ve geniş seromalar için direnin uzaklaştırılması 10-14 gün sürebilir. Ciddi ısırık yaraları 4-6 ve mastektomiler de 4 gün yeterli olacaktır. Pasif direnlerin üzerine yaranın ve direnin korunması için uygun bir bandaj uygulanmalıdır. Yaradaki değişimler ancak bandaj değişimlerinde gözlenebilir. Akıntı eksudatif değil transudatif olmaya başlamalı ve iyileştikçe azalmalıdır. Bu kriterler elde edildiğinde diren de uzaklaştırılabilir.
KOMPLİKASYONLAR VE HATALAR
Deriye açılan direnlerin korunmasındaki başarısızlık ya da parçalanması görevini yerine getirmeden uzaklaşmasına neden olur. Yaranın içine kalması ya da kırılması mümkündür. Eğer kuvvetli yapışmalar oluştuysa çıkarılırken kırılabilirler. Azalan doku bağışıklığı nedeniyle enfeksiyon riski artacaktır. Belirli bölgelere ( aksiler ya da inguinal) yerleştirilen direnler vücut hareketleri ile hava girişine ve anfizeme neden olabilirler. Cerrahlar ne iyi cerrahi yöntemler yerine direni tercih etmeli ne de açık bırakılması gereken bir yaranın direnajında inatçı olmamalıdırlar.
KAYNAK: Fossum T.W. (2002): Surgery of the Integumentary System. In: Small Animal Surgery. Mosby, St.Lois, Missouri (134-145)
29.11.2006 18:17:21
Bölüm İçeriği
Karaciğer Enzimlerine Dair, Asemptomatik Hastalarda Serum Transaminazlarının Yükselme Nedenleri ve İzlenecek Protokol (1231 kez okunmuştur.)
Dişi Köpekler Kısırlaştırılmalı mı (1328 kez okunmuştur.)
Köpek sahiplenmek ve onun tüm gereksinimleriyle ilgilenmek büyük bir sorumluluktur, hatta bazen hayatın...
Köpek ve Kedilerde Prepubertal ve Postpubertal Kısırlaştırmanın Etkileri (958 kez okunmuştur.)
Bu makalede, köpek ve kedilerde kısırlaştırma zamanının, vücut gelişimi, kilo durumu ve yağlanma, hayvanın davranışları ve meme tümörleri üzerine...
Köpeklerde Pyometra (1072 kez okunmuştur.)
Pyometra dişi köpeklerin en ağır jinekolojik hastalığıdır.
Köpekte Profilaktik Mastektomi (735 kez okunmuştur.)
Köpeklerde meme tümörleri, deri tümörlerinden sonra en sık görülen tümör tipidir.
Gebe Köpeklerde Prenatal Bakım ve Takip (787 kez okunmuştur.)
Prenatal takipte gebe köpeğin temel gereksinimlerini belirlemek, fötal sağlığı korumak ve doğru girişimleri erken zamanda yapmak önem taşır...
Kedilerde Nazogastrik Sonda Uygulaması (1188 kez okunmuştur.)
Kendiliğinden beslenemeyen kedilerin beslenmesinde (force feed) kullanılabilecek bir besleme yöntemi olarak Nazogastrik Sonda (NG)...
Ultrasonun Hikayesi (853 kez okunmuştur.)
İŞİTİLMEYEN SESLER Bundan yaklaşık 40 yıl önce, sıcak bir öğleden sonra, Durham Üniversitesi Senatosu, öğretim programını ve bilimsel derece ile ilgili kuralları uykudan ağırlaşmış bir halde görüşürken...
İdrar Kesesi Hastalıklarının Ultrasonografik Görünümü (2244 kez okunmuştur.)
Ultrasonografi; idrar kesesi idrar ile dolu olarak pelvik boşluktan abdominal boşluğa doğru geçtiği zaman ve barsak içeriği görüntüyü engellemediği zaman mükemmel bir görüntüleme yöntemidir...
Kedilerde Davranış Gelişiminin Aşamaları (811 kez okunmuştur.)
Kedilerin yaşam süreçlerinde geçirdikleri olgünluk evreleri...
Kedi ve Köpeklerde Güneş / Sıcak Çarpması ve Temel İlkyardım Bilgileri (1238 kez okunmuştur.)
Sıcak ve güneşin keyfini çıkardığımız günlerde minik dostlarımızın da can güvenliğini unutmamak adına faydalı bilgiler...
Kırım - Kongo Kanamalı Ateşi Hakkında Sık Sorulanlar (852 kez okunmuştur.)
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşİ (KKHA), keneler tarafından taşınan Nairovirüs isimli bir (virüs) etken tarafından oluşan bir enfeksiyondur...
Kedilerde Üreme Davranışları (1120 kez okunmuştur.)
Kedilerin anöstrusları gün ışığının mevsimsel değişimi ile ilgilidir. Bu olaya “fotoperiyodizm” denmektedir...
Koala nın Fizyolojisi (652 kez okunmuştur.)
Bir koala gören kişilerin ortak tepkisi bu hayvanı canlı bir oyuncak ayıymış gibi düşünmek oluyor ve evlerinde besleyip besleyemeyeceklerini soruyorlar...
Köpeklerin Kalıtsal İmmun Sistem Hastalıkları (2208 kez okunmuştur.)
1. ATOPİ (ATOPY): Atopi, saman nezlesi ile eşdeğer bir hastalıktır...
Köpeklerin Kalıtsal Solunum Sistemi Hastalıkları (1110 kez okunmuştur.)
Brakisefalik ırk köpekler diğer ırklardan daha kısa bir kafatasına sahiptirler...
Köpeklerin Kalıtsal Endokrin Sistem Hastalıkları (1320 kez okunmuştur.)
1. DİABETES MELLİTUS (DIABETES MELLITUS): Normalde pankreastan salgılanan ve hücrelere şeker alınımını düzenleyen insülin hormonuna bağlı, karbonhidrat / şeker kullanımının...
Köpeklerin Kalıtsal Gastrointestinal Sistem Hastalıkları (761 kez okunmuştur.)
1. KRONİK HEPATİT (CHRONIC HEPATITIS): Karaciğerin yangı ve doku ölümü ile karakterize bir hastalığıdır. Etkilenen hayvanlarda yavaş ilerleyen bir karaciğer hastalık tablosu vardır....
Köpeklerin Kalıtsal Üriner ve Üreme Sistemi Hastalıkları (1022 kez okunmuştur.)
1. KRİPTORŞİZM (CRYPTORCHİDİSM): Doğumdan sonra testislerin skrotuma inmesi yaklaşık 10 günde tamamlanır....
Köpeklerin Kalıtsal Kalp Damar Hastalıkları (1062 kez okunmuştur.)
KÖPEKLERİN KALITSAL KALP DAMAR HASTALIKLARI 1. AORTİK STENOZİS (AORTIC STENOSIS)
Köpeklerin Kalıtsal Kan Hastalıkları (1064 kez okunmuştur.)
İmmun sistem olgunlaşmamış hücreler de dahil olmak üzere eritrositleri üretimden daha hızlı bir şekilde parçalar....
Dondurulmuş Boğa Sperması Nasıl Çözdürülür? (785 kez okunmuştur.)
Dondurulmuş Boğa Sperması Nasıl Çözdürülür? (30 Mayıs 2007) Dondurulmuş boğa spermaları su banyosunda, +380C de, 25-30 saniye bekletilerek...
Epizootik Hemorajik Hastalık (1809 kez okunmuştur.)
Epizootik Hemorajik Hastalık (EHD = Epizootic Hemorrhagic Disease) (AĞUSTOS 2007) Daha çok geyiklerin bir hastalığı olup, tüm ruminantlarda görülebilir. Etkeni virüstür (orbivirus)
İneklerde akut metritis olgusunda rol oynayan faktörler (2090 kez okunmuştur.)
İneklerde akut metritis olgusunda rol oynayan faktörler : Akut puerperal metritisin ortaya çıkmasında iki ana faktör söz konusudur.
Ülkemizde ve Dünyada Deli İnek Hastalığı (BSE) (OCAK 2007) (1011 kez okunmuştur.)
DELİ İNEK HASTALIĞI (BSE) (OCAK 2007) Sığırların süngerimsi beyin hastalığı, Bovine Spongiform Encephalopaty veya İngilizce olarak MAD COW DISEASE...
Autoimmun Hemolitik Anemi (AIHA) (782 kez okunmuştur.)
Autoimmun Hemolitik Anemi (AIHA) Hastalık; antikorların bağlanması sonucu, kan hücrelerinin (eritrositler) yıkımlanması...
Discoid Lupus Erythematosus (1219 kez okunmuştur.)
Discoid Lupus Erythematosus Burun üzerinde, eritem ve pigment kaybı ile karekterize bir hastalıktır...
Lyme Disease (Lyme Hastalığı) (1556 kez okunmuştur.)
Lyme Disease (Lyme Hastalığı) Kenelerden geçen bir hastalıktır. Aşı ile korunma sağlanabilir. Hastalık etkeni nedir ? Hastalık etkeni Borrrelia burgdorferi dir.
Diabetes Mellitus (Şeker Hastalığı) (1973 kez okunmuştur.)
Diabetes Mellitus (Şeker Hastalığı) Pankreas bezinin vücudun ihtiyacı olan insülini yeteri kadar salgılayamaması sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır.
Diabetes Insipidus (Şekersiz Diyabet) (716 kez okunmuştur.)
Diabetes Insipidus (Şekersiz Diyabet) şekersiz diabet olarak da bilinen hastalık, hipotalamusda sentezlenip, hipofizde depolanan antidiüretik hormonun...
Hypoglycemia (Düşük Kan Şekeri) (1202 kez okunmuştur.)
Hypoglycemia (Düşük Kan Şekeri) Kan glikoz seviyesinin aşırı düştüğü durumlarda ortaya çıkan bir hastalıkdır...
Hyperadrenocorticism (Cushing Hastalığı) (970 kez okunmuştur.)
Hyperadrenocorticism (Cushing Hastalığı) Hipofiz veya adrenal bezlerde oluşan herhangi bir bozukluk aşırı glucokortikoid üretimine sebep olur...
Hypoadrenocorticism (Addison Hastalığı) (637 kez okunmuştur.)
Hypoadrenocorticism (Addison Hastalığı) Hastalık adrenal bezlerin salgıladığı glucokortikoid ve mineralocortikoid seviyesinin düşmesi...
Hyperparathyroidizm (565 kez okunmuştur.)
Hyperparathyroidizm (Paratroid Bezlerinin Aşırı çalışması) Paratroid bezlerinin tümör veya herhangi bir sebepden dolayı aşırı çalışması...
Hypoparathyroidizm (795 kez okunmuştur.)
Hypoparathyroidizm (Paratroid Bezlerinin Yetersiz çalışması) Paratroid bezlerinin yetersiz çalışması sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır...
Hypothyroidizm (578 kez okunmuştur.)
Hypothyroidizm (Troid Bezlerinin Yetersiz çalışması) Troid bezlerinin yetersiz çalışması sonucu ortaya çıkan ...
Hyperthyroidizm (815 kez okunmuştur.)
Hyperthyroidizm (Troid Bezlerinin Aşırı çalışması) Troid bezindeki bozulma tüm metabolizmayı etkiler. Bu nedenle semptomlar ...
Köpeklerde Arı Sokması (1074 kez okunmuştur.)
Arı Sokması özellikle köpeklerde sık karşılaşılan bir durumdur ve ölümcül allerjik şoklara neden olabilir...
Striknin Zehirlenmesi (630 kez okunmuştur.)
Striknin Hindistan, Güneydoğu Asya ve kuzey Avusturalyada yetişen Kargabüken bitkisinin tohumlarından elde edilen bir alkaloid maddedir...
Köpeklerde Malassimilasyon Sendromu (898 kez okunmuştur.)
Köpeklerde Malassimilasyon Sendromu Sindirim sisteminde oluşan bir aksamaya bağlı olarak gelişen beslenme problemi...
Anal Keselerin Yangısı (Sinusitus Paranalis) (1350 kez okunmuştur.)
Kedi ve Köpeklerde Anal Kese Hastalıkları; Exokrin bir salgı bezi olan anal keseler iki adet olup anüsün her iki tarafında ve anüsten biraz daha aşağıda yer alır.
İnsanlarda Kuduz (1826 kez okunmuştur.)
Kuduz hastalığı, çok eski zamanlardan beri bilinen ve insan ve hayvanlar için çok tehlikeli olan, bulaşıcı ve öldürücü bir hastalıktır. Bu yüzden günümüzde, birçok ülkede hala önemini taşıyan zoonozların başında gelir....
Kedi ve Köpeklerde Tetanoz (1148 kez okunmuştur.)
C. tetani ; gram pozitif spor oluşturabilen anaerobik bir bakteridir. Etkenin sporlarının yara ile vücuda girişi ve etkenin çoğalmasıyla....
Kedilerde Üreme (789 kez okunmuştur.)
Dişinin kızgınlık ya da dönem olarak da adlandırılan bu ilk östrusu hayvanın ırkına va mevsime bağlı olarak değişkenlik gösterir...
Köpeklerimizin Aşıları (709 kez okunmuştur.)
Aşı hastalık etkeninin belirli yöntemler kullanarak etkisiz hale getirilmesiyle (inaktivasyon) hazırlanan ve canlıya....
Köpeklerde Görülen Parazitler (2752 kez okunmuştur.)
Köpek bakıyorsanız; ailenizin ve köpeğinizin sağlığını korumak adına bilmeniz gerektiğini düşündüğümüz birkaç püf noktası...
Köpeklerde Kaşıntıların Sebepleri (2206 kez okunmuştur.)
Köpeğinizin kaşınmasının sebebinin esansiyel yağ asidi eksikliği olabileceğini biliyor musunuz?...
Kedilerde Su Tüketiminin Önemi ve Takibi (807 kez okunmuştur.)
Özellikle kuru mama ile beslenen kedilerin sahipleri, hayvanlarının yeterli miktarda su içip içmedikleri genellikle kontrol etmezler...
Kurbanlık Hayvan Seçimi, Kesimi ve Etlerin Saklanmasında Dikkat Edilmesi Gereken Önemli Noktalar (998 kez okunmuştur.)
Milyonlarca kasaplık hayvan kurban bayramı süresince dinimiz gereğince kesilmekte ve de tüketilmekte...
Travmanın Fizyomekanik Etkileri ve Sonuçları (922 kez okunmuştur.)
Bu bölümde anlatılacak olan travmadan kasıt; basit olarak canlı bir sistemin dış kaynaklı ve zarar verici bir enerjiye maruz...
Kuduz - Genel (1159 kez okunmuştur.)
KUDUZ (Rabies, Lyssa, Tollwut, Le Ruee, Hydrofobie) Tanım: Kuduz bütün sıcakkanlı hayvanlarda ve insanlarda...
Kedi ve Köpeklerde Karaciğer Cerrahisi (895 kez okunmuştur.)
Bu derleme ile ülkemizde çok fazla üzerinde durulmayan ve operatif olarak ender uygulanan “Karaciğer Cerrahi İşlemleri”...
İneklerde Kuru Dönem Beslemesi (1346 kez okunmuştur.)
Kuruya çıkarma; laktasyondaki bir süt ineğinin, normal şartlarda, gebeliğinin son iki ayında sütten çıkarılması işlemidir...
TAVUK VEBASI (Avian İnfluenza, Kuş Gribi) Sıkça Sorulan Sorular (1151 kez okunmuştur.)
Avian influenza (AI), tavuk vebası, kuş gribi olarakta adlandırılan hastalık; evcil ve yabani kanatlı hayvanların...
SITMA NEDİR? NASIL BULAŞIR? (1103 kez okunmuştur.)
Sıtma parazitlerin neden olduğu tropikal ve subtropikal birçok bölgede görülen yaygın ve yaşamı tehdit eden bir hastalıktır...
Euthanasia (Ötenazi) (1351 kez okunmuştur.)
Nedir, kimler kararını verebilir?, hangi durumlarda uygulanması doğrudur....
Etik ve Deontoloji (581 kez okunmuştur.)
Etik eski yunanca olan Ethos (örf – adet - gelenek) kelimesinden köken alır...
Apartmanda köpek besleyenler... (1084 kez okunmuştur.)
Apartmanda köpek beslenmesi ile ilgili malesef istenmeyen durumlar ortaya çıkıyor. Aşağıda emsal bir mahkeme kararı var. Fikriniz olsun diye yolluyorum...
Zoonoz Hastalıklar (770 kez okunmuştur.)
Zoonoz hastalıklar hayvanlardan insanlara (zooantroponoz) ve insanlardan hayvanlara (antropozoonoz) bulaşabilen hastalıklardır...
Site İçi Arama
Sayfalarımız en iyi Internet Explorer 5.0 ve üstü kullanılarak ve 1024x768 çözünürlükte izlenebilir.
© VeterinerHekim.Net 2009. Bu Sitedeki bilgiler kaynak gösterilerek kullanılabilir.
© VeterinerHekim.Net 2009. Bu Sitedeki bilgiler kaynak gösterilerek kullanılabilir.
Öneri, eleştiri ve reklam talepleriniz için
webmaster@veterinerhekim.net